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患者さま向け各種書類


診察申込書

当院を初めて受診する際に、ご記入いただく書類です。こちらをご記入の上、受付窓口までお持ちください。
【委任状が必要な場合】
患者さまご本人以外の方が下記の手続をされる場合、当院所定の委任状が必要となります。
ただし、生命保険・損害保険会社などの指定の委任状がある場合は、そちらでも手続をすることが出来ます。
(1)診断書、各種証明書、医師意見書などの作成申し込み
(2)医師との面談
(3)レントゲンフィルムなどの診療情報の貸し出しなどの申し込み
(4)その他、当院が必要と認めた場
【委任状の提出が不要な場合】
次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば、委任状の提出は必要ありません。
(1)お亡くなりになられた方(患者さま)の法定相続人
(2)患者さまの法定代理人(未成年者の父母など)
(3)患者さまの成年後見人
※注意事項
(1)委任状を用いて手続きをされる場合、実際に手続をされる方の身分証明書(免許証、パスポート、健康保険証、社員証など)を確認させていただきます。
(2)記載漏れ、捺印漏れなどの不備があった場合、お取り扱いできないことがありますので、お間違えのないようにご記入をお願いいたします。
(3)この様式は、井上眼科病院グループのすべてに於いてご利用いただけます。

※委任状が必要な場合はプリントアウトをしてご使用ください。

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