保険外負担に関する料金一覧
2026年6月改定
| 項目 | 料金（税込） |
| 郵送代（普通） | 110円/1通 |
| 郵送代（レターパックライト） | 430円/1通 |
| ハードコンタクトレンズケース | 660円/1個 |
| ソフトコンタクトレンズケース | 250円/1個 |
| アイパッチ代 | 1,320円/1箱 |
| 布パッチ代 | 1,130円/1個 |
| バイノストレッチ(本体) | 1,650円/個 |
| バイノストレッチ(ミラー) | 1,100円/個 |
| 面談料 | 5,500円/1回 |
| セーフティボックス鍵紛失交換代 | 実費 |
| 診察券再発行代 | 110円/1枚 |
| 入院・通院証明書（保険会社の書式） | 11,000円/1通 |
| 診断書（当院の書式） | 5,500円/1通 |
| 年金、身体障害者 診断書 | 11,000円/1通 |
| 補助具費支給意見書 | 2,200円/1通 |
| 証明書（領収書再発行の代わり） | 1,100円/1通 |
| 難病診断書 | 5,500円/1通 |
| 後遺障害診断書 | 7,700円/1通 |
| 診断書・証明書 追加分 | 1,100円/1通 |
| 通院証明書（当院の書式） | 1,100円/1通 |
| 英文（それぞれの金額に加算） | 2,200円/1通 |
| 診療録開示手数料 | 2,200円/1回 （下記別途加算） |
| コピー代（白黒 50円/1枚、カラー 100円/1枚）、フィルム代 100円/1枚、CD 1,100円/1枚、検査画像等データ 50円/1件 | |
| 項目 | 料金（税込） |
| 入院セット（A） | 290円/1日 |
| パジャマ、フェイスタオル、歯ブラシセット（使い捨て）、バスタオル、ティッシュ | |
| 入院セット（B） | 480円/1日 |
| パジャマ、フェイスタオル、歯ブラシセット（トラベルセット）、バスタオル、ティッシュ、ボディーソープ | |
| パジャマ代 | 220円/1日 |
| 歯ブラシセット（トラベルセット） | 530円/1個 |
| 歯ブラシセット（使い捨て） | 50円/1個 |
| ティッシュ | 80円/1個 |
| ボディーソープ | 280円/1個 |
| シャンプー | 340円/1個 |
| ケープ | 140円/1個 |
| おむつ代 | 220円/1枚 |
| スリッパ代 | 440円/1足 |
| 付き添いの食事代 | 710円/1食 |
| 付き添いのベッド代（布団） | 440円/1日 |
