保険外負担に関する料金一覧
2026年6月改定
| 項目 | 料金（税込） |
| 診察券再発行代 | 110円/1枚 |
| 診療録開示手数料 | 2,200円/1回 （下記別途加算） コピー代（白黒 50円/1枚、カラー 100円/1枚）、フィルム代 100円/1枚、CD 1,100円/1枚、検査画像等データ 50円/1件 |
| 通院証明書（当院の書式） | 1,100円/1通 |
| 通院証明書（保険会社の書式） | 11,000円/1通 |
| 証明書（領収書再発行の代わり） | 1,100円/1通 |
| 診断書（当院の書式） | 5,500円/1通 |
| 年金、身体障害者、後遺障害 診断書 | 11,000円/1通 |
| 補助具費支給意見書 | 2,200円/1通 |
| 難病診断書 | 5,500円/1通 |
| 診断書・証明書 追加分 | 1,100円/1通 |
| 英文（それぞれの金額に加算） | 2,200円/1通 |
| コピー代 | 白黒50円/1枚 カラー100円/1枚 |
| ハードコンタクトレンズケース | 660円/1個 |
| ソフトコンタクトレンズケース | 250円/1個 |
| 郵送代（普通） | 110円/1通 |
| 郵送代（速達） | 400円/1通 |
| 郵送代（レターパックライト） | 430円/1通 |
| 面談料 | 5,500円/1回 |
