患者さま向け 各種書類

【委任状が必要な場合】

患者さまご本人以外の方が下記の手続をされる場合、当院所定の委任状が必要となります。
ただし、生命保険・損害保険会社などの指定の委任状がある場合は、そちらでも手続をすることが出来ます。

1. 1.診断書、各種証明書、医師意見書などの作成申し込み
2. 2.医師との面談
3. 3.レントゲンフィルムなどの診療情報の貸し出しなどの申し込み
4. 4.その他、当院が必要と認めた場合

【委任状の提出が不要な場合】

次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば、委任状の提出は必要ありません。

1. 1.お亡くなりになられた方（患者さま）の法定相続人
2. 2.患者さまの法定代理人（未成年者の父母など）
3. 3.患者さまの成年後見人

【注意事項】

1. 1.委任状を用いて手続きをされる場合、実際に手続をされる方の身分証明書（免許証、パスポート、健康保険証、社員証など）を確認させていただきます。
2. 2.記載漏れ、捺印漏れなどの不備があった場合、お取り扱いできないことがありますので、お間違えのないようにご記入をお願いいたします。
3. 3.この様式は、井上眼科病院グループのすべてに於いてご利用いただけます。

※委任状が必要な場合はプリントアウトをしてご使用ください。
また、お茶の水・井上眼科クリニック19階総合受付、西葛西・井上眼科病院1階受付にもご用意しております。職員までお申し出ください。