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各種書類

各種書類

診療申込書 当院を初めて受診する際に、ご記入いただく書類です。こちらをご記入の上、受付窓口までお持ちください。 ダウンロード
委任状

【委任状が必要な場合】
患者さまご本人以外の方が下記の手続をされる場合、当院所定の委任状が必要となります。
ただし、生命保険・損害保険会社などの指定の委任状がある場合は、そちらでも手続をすることが出来ます。

  1. 診断書、各種証明書、医師意見書などの作成申し込み
  2. 医師との面談
  3. レントゲンフィルムなどの診療情報の貸し出しなどの申し込み
  4. その他、当院が必要と認めた場合

【委任状の提出が不要な場合】
次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば、委任状の提出は必要ありません。

  1. お亡くなりになられた方(患者さま)の法定相続人
  2. 患者さまの法定代理人(未成年者の父母など)
  3. 患者さまの成年後見人

【注意事項】

  1. 委任状を用いて手続きをされる場合、実際に手続をされる方の身分証明書(免許証、パスポート、健康保険証、社員証など)を確認させていただきます。
  2. 記載漏れ、捺印漏れなどの不備があった場合、お取り扱いできないことがありますので、お間違えのないようにご記入をお願いいたします。
  3. この様式は、井上眼科病院グループのすべてに於いてご利用いただけます。
委任状が必要な場合はプリントアウトをしてご使用ください。また、お茶の水・井上眼科クリニック19階総合受付、西葛西・井上眼科病院1階受付にもご用意しております。職員までお申し出ください。
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